一、起草背景
為穩(wěn)妥推進(jìn)湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱長護(hù)險(xiǎn)）制度試點(diǎn)工作，加強(qiáng)長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理行為，根據(jù)《湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》（潭政辦發(fā)〔2020〕33號）及《湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則（試行）》（潭醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號）等規(guī)定，湘潭市醫(yī)療保障局牽頭制定《湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》（以下簡稱《定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》）。
二、政策依據(jù)
1.《湘潭市人民政府辦公室 關(guān)于印發(fā)<湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案>的通知》（潭政辦發(fā)〔2020〕33號）;
2.《湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則（試行）》（潭醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號）。
三、主要內(nèi)容
（一）總則
定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)是指取得民政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等行政主管部門核準(zhǔn)、備案或許可，經(jīng)各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)綜合評估合格后簽署三方服務(wù)協(xié)議，為長護(hù)險(xiǎn)待遇保障對象提供長期護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)。
（二）機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入
1.護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)原則
（1）總量控制、合理布局、擇優(yōu)確定；
（2）堅(jiān)持市場競爭、公開公平，建立優(yōu)勝劣汰的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制；
（3）兼顧公立與民營，鼓勵(lì)專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展。
2.準(zhǔn)入條件
申請成為長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下基本條件：依法成立，正式運(yùn)營3個(gè)月以上（全國養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)連鎖機(jī)構(gòu)可放寬至一個(gè)月以上），服務(wù)對象不少于10人；機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍、服務(wù)場所、信息系統(tǒng)、硬件設(shè)施和護(hù)理人員等能夠滿足開展長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的需求；建立與長護(hù)險(xiǎn)政策對應(yīng)的相關(guān)制度，具備長護(hù)險(xiǎn)檔案管理?xiàng)l件；符合法律法規(guī)和相關(guān)部門規(guī)定的其它條件。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請成為長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)另需具備以下條件：屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；設(shè)置獨(dú)立的長期護(hù)理服務(wù)專區(qū)，床位數(shù)不少于20張；具備獲得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士和規(guī)范化培訓(xùn)的專職護(hù)理員；醫(yī)護(hù)人員與床位數(shù)配比不低于1:10，專職護(hù)理員與床位數(shù)配比不低于1:4。
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請成為長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)另需具備以下條件：可為老年人提供全日集中住宿和照料護(hù)理服務(wù)，床位數(shù)在30張以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或就近與我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議；具備規(guī)范化培訓(xùn)的專職護(hù)理員與床位數(shù)配比不低于1:4。
上門護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請成為長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)另需具備以下條件:具備居家上門護(hù)理基礎(chǔ)硬件設(shè)施和服務(wù)能力；具備規(guī)范化培訓(xùn)的專職護(hù)理員不少于5人；醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)需具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員。
3.申請流程
申請定點(diǎn)流程包括：機(jī)構(gòu)提交申請、資料受理及初審、現(xiàn)場核查、綜合評估、名單公示、政策培訓(xùn)及信息系統(tǒng)建設(shè)、協(xié)議簽訂。長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在湘潭市行政區(qū)域范圍內(nèi)互認(rèn)。
4.申請資料：申請成為定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)提供以下資料（加蓋公章），并對其提供資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)：（1）《湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表》；（2）服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)資料復(fù)印件，服務(wù)場所有效使用期限不少于一年（從遞交申請資料之日起計(jì)算）；（3）法定代表人或單位負(fù)責(zé)人身份證原件及復(fù)印件；（4）各類服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單；（5）單位職工繳納社會(huì)保險(xiǎn)證明材料；（6）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療合作協(xié)議復(fù)印件；
（7）工作人員花名冊及相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書復(fù)印件；
（8）以下資料提供原件核驗(yàn)，復(fù)印件留存：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《養(yǎng)老服務(wù)備案號》；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》或《養(yǎng)老服務(wù)備案號》；營利性機(jī)構(gòu)提供《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)法人登記證書》，營利性機(jī)構(gòu)提供《營業(yè)執(zhí)照》。
（三）協(xié)議管理
各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，簽訂三方服務(wù)協(xié)議，明確三方權(quán)利和義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式等相關(guān)內(nèi)容。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策及管理規(guī)定，嚴(yán)格履行定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，提供規(guī)范化的護(hù)理服務(wù)，不得推諉和限制合理的護(hù)理需求，公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁違規(guī)收費(fèi)。建立待遇保障對象檔案，實(shí)行實(shí)名制管理。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)要與待遇保障對象或監(jiān)護(hù)人簽訂長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。
（四）考核監(jiān)督
各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)上年度履約情況實(shí)行年度考核制度。考核內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理、服務(wù)管理、結(jié)算管理、信息管理、監(jiān)督管理5個(gè)方面。
各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核中出現(xiàn)的違規(guī)違約情況予以扣除質(zhì)量保證金、暫停服務(wù)協(xié)議、責(zé)令其限期整改等處理，涉及的違規(guī)違約護(hù)理費(fèi)用基金不予支付，已支付的費(fèi)用由承辦機(jī)構(gòu)予以全額追回。暫停協(xié)議期滿且整改后合格的，繼續(xù)簽訂協(xié)議;不合格的，不再續(xù)簽協(xié)議。
湘潭市醫(yī)療保障局
2021年2月18日